Levercirrose
definitie
Levercirrose is een ziekte waarbij sprake is van bindweefsel en nodulaire hermodellering van de lever. Levercirrose is meestal het gevolg van de geleidelijke vernietiging van het leverweefsel.
De vernietiging van gezond leverweefsel kan worden veroorzaakt door verschillende factoren. De belangrijkste oorzaken van levercirrose zijn onder meer virale hepatitis, toxische leverschade veroorzaakt door alcohol en drugs, en aangeboren leveraandoeningen, waarbij auto-immuunhepatitis voorop loopt.
De zeldzame oorzaken van levercirrose zijn onder meer ziekten zoals hemochromatose (ijzerstapelingsziekte), de ziekte van Wilson (koperstapelingsziekte) en primaire scleroserende cholangitis. Dienovereenkomstig kunnen aangeboren en verworven oorzaken van levercirrose worden onderscheiden. Levercirrose vormt de laatste lijn van chronische en, in zeldzame gevallen, acute leveraandoeningen. Dit betekent dat de lever zijn gevarieerde taken niet meer kan uitvoeren en daarom kunnen belangrijke ontgiftings- en syntheseprocessen niet meer worden uitgevoerd.
De lever is het centrale metabolische orgaan in ons lichaam en neemt een groot aantal verschillende taken op zich.
Een van de belangrijkste Functies van de lever behoren:
- de opslag en levering van glucose,
- de productie van coagulerende eiwitten (Stollingsfactoren),
- het metabolisme van ureum,
- de ontgifting van medicijnen en andere exogene stoffen,
- de productie van galzuur en de productie van albumine, het belangrijkste bloedeiwit van het lichaam.
Met een uitgesproken Levercirrose al deze taken worden verstoord. De hermodellering van het bindweefsel van de lever kan ook een effect hebben op het cardiovasculaire systeem, aangezien het bloed uit de darm stroomt (Enterohepatische cyclus) hoopt zich op voor de lever en leidt zo tot de vorming van Spataderen die mogelijk levensbedreigende bloedingen kunnen veroorzaken.
Oorzaken van cirrose van de lever
De oorzaken van levercirrose zijn talrijk en kunnen worden onderverdeeld in aangeboren oorzaken enerzijds en verworven oorzaken anderzijds.
Verworven oorzaken zijn verreweg de meest voorkomende oorzaken. Verworven levercirrose is meestal het gevolg van infectieuze gebeurtenissen zoals hepatitis. Het hepatitisvirus (A, B, C), vooral de veelal chronische hepatitis C, beschadigt stukje bij beetje het gezonde leverweefsel, waardoor de leverfunctie verloren gaat.
De lever reageert op chronische ontstekingsprocessen die lang aanhouden door zogenaamde pseudolobules en geregenereerde knooppunten te vormen. Regeneratieve knopen ontstaan wanneer de lever probeert het verloren leverweefsel weer op te bouwen om het functieverlies tegen te gaan.
Lees meer over het onderwerp: Geneesmiddelen tegen hepatitis C.
Deze geregenereerde knooppunten bestaan uit taai bindweefsel dat het leverweefsel verhardt en zo het typische nodulaire oppervlak creëert.Bovendien kan levercirrose worden veroorzaakt door giftige stoffen zoals drugs en alcohol. Alcoholische levercirrose is de meest voorkomende vorm van cirrose in de westerse wereld.
Dit betekent dat meer dan 50% van de cirrose terug te voeren is op alcoholisme.
Cirrose treedt meestal op wanneer het ontgiftingscapaciteit van de lever wordt overweldigd en reactieve gifstoffen worden aangemaakt die het leverweefsel beschadigen. Een ijzerhoudend enzym genaamd cytochroom P450 is verantwoordelijk voor de ontgifting of het metabolisme van medicijnen. Sommige medicijnen slagen erin dit enzym uit te schakelen, wat zou leiden tot een verminderde ontgiftingsfunctie.
De zogenaamde congestieve cirrose behoort tot de andere vormen van cirrose. Dit wordt veroorzaakt door een rechterhartfalen. Rechterhartfalen heeft tot gevolg dat het bloed voor het rechterhart zich ophoopt in de lever en daarmee het leverweefsel wordt gecomprimeerd en vernietigd. Deze vorm komt echter pas erg laat voor, omdat het hart al erg beschadigd moet zijn geweest en dit wordt meestal geassocieerd met een langdurige ziekte. Vette lever is een andere leverziekte die kan leiden tot levercirrose. Dit kan gebeuren zonder enige eerdere ziekte, b.v. Bijvoorbeeld door slechte voeding, maar kan ook het gevolg zijn van jarenlang alcoholmisbruik. Andere complexe genetische ziekten, zoals ijzerstapelingsziekte, kunnen ook leiden tot levercirrose.
Lees meer over het onderwerp: Leverinsufficiëntie en voeding bij cirrose van de lever.
Dit kunnen de begeleidende symptomen zijn
Levercirrose is gebaseerd op een chronische leveraandoening en gaat daarom gepaard met veel leverspecifieke symptomen.
Meestal treden leverstoringen op, die merkbaar zijn in het metabolisme en in de moleculen die door de lever worden geproduceerd.
Als gevolg van levercirrose en de daarmee gepaard gaande leverdisfunctie kan de productie van stollingsfactoren worden verminderd, waardoor een bloedingsneiging ontstaat.
Tegelijkertijd nemen de producten die normaal door de lever worden uitgescheiden in het lichaam toe, waardoor vergiftigingsverschijnselen ontstaan zoals gele verkleuring van de ogen (sclera) en de huid. In de late stadia hopen de stoffen zich op in de hersenen en leiden tot wat bekend staat als hepatische encefalopathie.
Een verstopping van de levervaten is ook niet ongebruikelijk, zodat aanvankelijk hoge bloeddruk optreedt in de vaten van de lever.
Hierdoor ontstaan bypasscircuits, die in de late stadia van levercirrose te zien zijn via zogenaamde varices (dikke, nieuw gevormde bloedvaten) op de slokdarm en rond de navel bijvoorbeeld.
Een achterstand van bloed in de milt met een vergroting van het orgaan komt ook vaak voor. De hoge bloeddruk in de levervaten veroorzaakt vaak het vasthouden van water in de buik (ascites), wat nog eens wordt versterkt door het uitblijven van eiwitproductie door de lever. De ophoping van gal in de lever kan ook spijsverteringsproblemen veroorzaken. Bovendien leidt levercirrose tot een hermodellering van het bindweefsel, waardoor de lever hard en knoestig aanvoelt.
Water in de maag
Het water in de buik, ook wel ascites genoemd, is een typische complicatie van levercirrose.
Het komt vooral voor als de lever niet meer voldoende eiwitten aanmaakt.
Het eiwit (vooral het albumine) zit meestal in het bloed en bindt daar vocht aan zichzelf.
Als de albumineconcentratie wordt verlaagd, wordt er minder vocht in de bloedvaten gebonden zodat het in het weefsel ontsnapt.
Het proces wordt versterkt door de ophoping van bloed in de levervaten, waardoor vocht gemakkelijk van daaruit in het weefsel kan ontsnappen.
jeuk
Bij levercirrose is jeuk een typisch teken dat gifstoffen zich ophopen in het lichaam.
Wanneer hun concentratie sterk toeneemt, hopen ze zich ook op in de huid.
Dit is te zien in de vorm van geelzucht (zogenaamde geelzucht), waarbij de huid geel wordt door het bloedpigment dat niet is afgebroken.
Bovendien is er een uitgesproken jeuk veroorzaakt door deze giftige stoffen.
Gewrichtspijn bij cirrose van de lever
Gewrichtspijn is ook een gevolg van cirrose van de lever.
Gewoonlijk wordt gewrichtspijn geassocieerd met auto-immuunziekten van de lever.
Het lichaam keert zijn immuuncellen tegen zichzelf.
Het vernietigt daarbij de lever, wat cirrose van de lever kan veroorzaken en ook de gewrichten aantast.
Maar gewrichtspijn kan ook optreden bij niet-auto-immuun levercirrose.
Ze zijn meestal het gevolg van een opeenhoping van gifstoffen die zich in de gewrichten afzetten.
Rugpijn bij cirrose van de lever
Bij levercirrose kan rugpijn ontstaan als gevolg van het uitzetten van de leverkapsel.
Bij het begin van cirrose wordt het orgaan groter, wat kan leiden tot het uitrekken van de capsule en vervolgens tot het uitrekken van de capsule die naar de rug kan uitstralen.
In de latere stadia kunnen massale ascites (de uitgesproken ophoping van water in de buik) ook rugpijn veroorzaken.
Slechte adem bij levercirrose
Een slechte adem bij levercirrose ruikt meestal zoet en is ook te wijten aan de verminderde metabolische prestaties van de lever.
Als gevolg hiervan hopen zich verschillende gifstoffen op, waarvan sommige nu via de adem worden uitgescheiden en zo een slechte adem veroorzaken.
Cirrose pijn
Pijn komt niet noodzakelijkerwijs voor in de context van levercirrose.
De levercellen zelf, die bij cirrose omkomen, hebben geen pijngeleidende zenuwcellen en kunnen daarom geen pijnprikkels in de hersenen opwekken.
Pijn treedt vooral op wanneer de lever als een heel orgaan groter wordt.
Er treedt diffuse pijn in de bovenbuik op.
Andere complicaties, zoals bypass-bloeding en ascites, kunnen ook pijn veroorzaken.
Lees het volgende artikel: Pijnstillers voor leveraandoeningen
Hoe verloopt de ziekte?
Levercirrose duurt meestal meerdere jaren.
Door verschillende stoffen die de lever beschadigen (medicatie, alcohol, medicijnen, vet), wordt de lever aanvankelijk vet.
In de meeste gevallen kan dit alsnog worden teruggedraaid als de triggersubstanties adequaat worden afgeschaft.
Als dit niet lukt, begint de hermodellering van het bindweefsel van de lever, die langzaam merkbaar wordt in de vorm van levercirrose.
Allereerst vergroot de lever (meestal met het vetweefsel van het orgel).
Er is een verslechtering van de syntheseprestatie, de coagulatiefunctie neemt geleidelijk af en bloedafbraakproducten hopen zich op.
Ook wordt de aanmaak van eiwitten teruggeschroefd, waardoor er na verloop van tijd steeds meer water in de maag wordt vastgehouden.
De verhoogde ophoping van toxische stofwisselingsproducten leidt ook tot betrokkenheid van de hersenen in vergevorderde stadia, de zogenaamde encefalopathie.
In de laatste fase is de lever weer klein en nodulair, is er weinig coagulatie, zijn er veel bypasscircuits in de lever en gaan de cognitieve prestaties achteruit door de betrokkenheid van de hersenen.
Lees verder onder:
- Dit zijn de symptomen van cirrose van de lever
- Stadia van levercirrose
Frequentie / epidemiologie
De incidentie (voorkomen) in de westerse wereld is ongeveer 250 per 100.000 inwoners per jaar, en komt ongeveer twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen.
De diagnose van levercirrose
Wat zie je in het bloedbeeld?
Cirrose van de lever wordt enerzijds in het bloedbeeld aangetoond door specifieke leverwaarden.
De zogenaamde transaminasen (ALT en AST) zijn verhoogd.
GLDH, alkalische fosfatase en gamma-GT zijn meestal ook verhoogd.
Door de galblokkade kunnen de bloedpigmenten niet voldoende worden uitgescheiden, waardoor het bilirubine in het bloedbeeld wordt verhoogd.
Als de ontgifting via de lever niet meer voldoende is, kan ook het ammoniakgehalte in het bloed stijgen.
Bovendien wordt de verstoring van de synthese in de lever merkbaar door verlaagde stollingswaarden.
Het totale eiwit in het bloed, vooral het albumine, neemt af.
Voor meer informatie over veranderingen in bloedwaarden bij levercirrose, zie:
Dit is hoe de bloedwaarden veranderen bij levercirrose
Wat zie je op de echo?
Op de echo lijkt de lever hobbelig en knoestig.
Bovendien verandert de vorm van het orgel zodat de anders scherpe hoek van de lever wordt afgerond.
Het leverweefsel zelf verschijnt met bindweefselveranderingen, die worden aangetoond door inhomogeniteiten (verschillende echodichtheidsstructuren).
Bij cirrose wordt de lever meestal eerst vergroot, later trekt het orgaan samen, waardoor de lever kleiner wordt.
In de late stadia zijn complicaties van levercirrose ook te zien op echografie.
Dit leidt tot een verminderd aantal kleine leveraders, terwijl het grootste levervat (poortader) vergroot lijkt.
Bovendien kan met behulp van echografie het vasthouden van water in de buik (ascites) goed worden vastgesteld.
Kunt u cirrose van de lever voelen?
Levercirrose is goed te voelen bij lichamelijk onderzoek.
De lever is meestal verborgen onder de rechter ribbenboog en is maximaal voelbaar aan de rand bij volledig uitademen.
De levercirrose vergroot aanvankelijk het orgaan, zodat de lever gemakkelijker te voelen is.
De lever voelt ook knoestig en hobbelig aan vanwege de hermodellering van het bindweefsel.
Ook kan een verharding van het oppervlak merkbaar worden.
In de latere stadia krimpt de lever weer, waardoor het moeilijk wordt om het orgel te voelen.
Therapie / behandeling van cirrose van de lever
Algemene therapie voor levercirrose bestaat in eerste instantie uit het verminderen van de risicofactoren.
Leverschadelijke geneesmiddelen moeten worden stopgezet.
Schadelijke stoffen zoals alcohol zijn ook verboden bij levercirrose.
Als er al een verhoogde druk in de levervaten is, kan diuretische therapie met plastabletten de druk verlagen.
Bètablokkers kunnen ook worden gebruikt om druk te behandelen.
Bovendien moeten stollingsfactoren medisch worden toegediend om overmatig bloeden te voorkomen.
Dit omvat ook een vervanging van vitamine K, die nodig is voor de vorming van enkele stollingsfactoren.
Interventief kan de ophoping van water in de buik worden verlicht door middel van een lekke band.
Complicaties zoals bloeding in de bypasscircuits moeten ook interventief worden behandeld.
Lees meer over het onderwerp op: Prik water in de buik
Deze varices kunnen bijvoorbeeld bloeden in de slokdarm en levensbedreigend bloedverlies veroorzaken.
Het kan nodig zijn om de bloeding te stoppen door middel van interventionele therapie.
De laatste optie om de ziekte te behandelen is een levertransplantatie.
Lees ook hoe u op de wachtlijst komt voor een levertransplantatie:
De levertransplantatie - indicaties, kosten & de wachtlijst
Levensverwachting bij cirrose van de lever
De levensverwachting is afhankelijk van het stadium van levercirrose.
In stadium A met slechts kleine storingen in de leverfunctie is het overlevingspercentage bijna normaal.
In het hoogste stadium, stadium C (eindstadium van levercirrose), overleeft slechts ongeveer een derde van de getroffen persoon een volledig jaar.
De uitzondering zijn degenen die kunnen worden genezen met een levertransplantatie.
Lees alles over levertransplantatie in het volgende artikel:
De levertransplantatie - indicaties, kosten & de wachtlijst
Gevolgen van levercirrose
De gevolgen van levercirrose zijn in eerste instantie merkbaar door een opeenhoping van verschillende toxines en een verminderde synthesecapaciteit van de lever en de daaruit voortvloeiende stollingsstoornissen.
Twee ernstige gevolgen van levercirrose zijn hepatische encefalopathie (de hersenen worden aangetast) en hepatorenaal syndroom (de nier wordt aangetast).
Bij hepatische encefalopathie hopen zich gifstoffen zoals ammoniak op in de hersenen.
Bewustzijnsstoornissen en zelfs coma kunnen optreden, die kunnen worden verergerd door een verslechtering van de leverfunctie en door indigestie, vochtverlies en infecties.
De therapie bestaat uit het toedienen van ornithine aspartaat, wat de ammoniakontgifting kan versterken.
Bij het hepatorenaal syndroom treedt een nierfunctiestoornis op, die wordt veroorzaakt door de slechte doorbloeding van de nieren als gevolg van de leverdisfunctie.
Ook hier zijn vochtverlies, spijsverteringsstoornissen en infecties de meest voorkomende oorzaken van acute achteruitgang.
Doorgaans stijgen nierwaarden, zoals creatinine, wat leidt tot acuut nierfalen met een significant verminderde of geen uitscheiding via de urine.
Kan levercirrose worden genezen?
Cirrose van de lever zelf is meestal niet meer te genezen.
Voorstadia van de ziekte (leververvetting) kunnen echter nog worden teruggedraaid.
De eerste hermodelleringprocessen worden veroorzaakt door stoffen die de lever beschadigen, zoals medicijnen, drugs, alcohol en overmatige vetconsumptie.
De resulterende leververvetting is een omkeerbare (omkeerbare) verandering in het leverweefsel en kan worden genezen door de genoemde stoffen te missen.
Zodra de bindweefselremodellering van het weefsel plaatsvindt, is het proces niet meer omkeerbaar en spreekt men van levercirrose.
De enige "genezing" is een levertransplantatie.
Wanneer heeft u een levertransplantatie nodig?
Een levertransplantatie is de enige manier om cirrose te genezen en wordt gedaan in de meest gevorderde stadia van cirrose als er een orgaan beschikbaar is.
Hiervoor wordt een puntenwaarde, de zogenaamde MELD-score, gebruikt.
Deze berekent een benadering voor de restfunctie van de lever uit de concentratie van bilirubine, creatinine (nierwaarde) en INR (stollingswaarde) en kan hiermee de urgentie van een levertransplantatie inschatten.
Meer informatie over levertransplantatie vindt u op:
Levertransplantatie - indicatie, procedure & kosten
Dit is hoe levercirrose in het eindstadium eruit ziet
In de laatste fase wordt levercirrose gekenmerkt door een veelvoud aan klachten.
Er is een aanzienlijk verminderde hoeveelheid eiwit die nog steeds in de lever wordt geproduceerd.
Dit resulteert in een sterke neiging tot oedeem met waterretentie in de extremiteiten (vooral de benen) en de buik (ascites).
Bovendien neemt de concentratie van bloedafbraakproducten continu toe.
Er is een ophoping van bilirubine, waardoor de huid geel wordt (zogenaamde geelzucht).
Dit leidt vaak tot symptomen zoals jeuk.
Daarnaast neemt de synthesecapaciteit van de lever in het eindstadium af waardoor de stollingsfactoren niet meer in voldoende hoeveelheden beschikbaar zijn.
Dit leidt snel tot uitgebreide bloeding.
Omdat de vaten in de lever verstopt zijn en daardoor grote omgevingscircuits worden gevormd, kan schade aan deze vaten in combinatie met een slechte coagulatie leiden tot levensbedreigende bloedingen.
Bovendien stapelen gifstoffen zoals ammoniak zich op door het slechte metabolisme.
Deze komen in de hersenen terecht en leiden tot hepatische encefalopathie.
Wat zijn tekenen van de leverhuid?
Bij levercirrose veroorzaakt het functieverlies van de lever zogenaamde leverhuidtekenen.
Deze omvatten de laklip en de laktong, waar de aangetaste gebieden bijzonder goed glanzen.
Op de stam verschijnen oppervlakkige dunne vaten, men spreekt van telangiectasia en spider naevi.
Rond de navel kunnen de oppervlakkige aderen groter worden als bypass-circuits; in zijn uitgesproken vorm verschijnt dit als de caput medusae.
Er ontstaat uitslag op de handpalmen, de vingernagels worden melkachtig wit.
Wat is gynaecomastie?
Gynaecomastie is een vergrote borst bij mannen.
In de context van levercirrose worden ook vaak vrouwelijke hormonen bij mannen geproduceerd.
Dit kan onder andere merkbaar zijn bij borstgroei.
Meestal komt gynaecomastie aan beide kanten voor omdat het hormonaal wordt geactiveerd en niet is gebaseerd op lokale functionele stoornissen.
U kunt hier lezen hoe gynaecomastie wordt behandeld:
Gynaecomastie - hoe het wordt behandeld!
Geelzucht bij cirrose van de lever
Geelzucht (icterus) is een van de eerste tekenen van leverdisfunctie.
Door de ophoping van afbraakproducten van het bloedpigment hemoglobine worden de ogen (sclera) en de huid geel.
Geelzucht gaat meestal gepaard met jeuk, wat ook te wijten is aan de ophoping van bilirubine.
Coagulatiestoornis bij levercirrose
De stollingsstoornis bij levercirrose wordt veroorzaakt door een verminderde productie van de stollingsfactoren.
Met name de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X worden in de lever gevormd.
Als er door levercirrose een verminderde synthese-output is, daalt de concentratie van deze stollingsfactoren in het bloed en treedt er een stollingsstoornis op. Dit kan worden opgemerkt door uitgebreide bloedingen als gevolg van slechts een klein trauma.
Hoe groot is het risico dat levercirrose zich ontwikkelt tot leverkanker?
Cirrose van de lever is een chronische irritatie van de levercellen.
Meestal leidt dit er in eerste instantie toe dat de lever probeert te regenereren door nieuwe cellen te maken.
Hoe vaker de cellen moeten worden geregenereerd en / of gerepareerd, hoe groter de kans dat er iets mis gaat.
Dit kan leiden tot een leverkankercel die zich ontwikkelt tot een volwaardige tumor.
Hoe geavanceerder de levercirrose, hoe groter het risico dat levercirrose zich ontwikkelt tot leverkanker.
Wat zijn de symptomen van leverkanker? Lees ons artikel hierover:
Symptomen van leverkanker
geschiedenis
De eerste beschrijving van een cirrotische lever verscheen in een tekening van Leonardo Da Vinci uit 1508 in Florence. De tekening was gebaseerd op een autopsie waarin de vasculaire anatomie van de lever moest worden benadrukt.
Ziekte opkomst
Zoals hierboven vermeld, zijn de oorzaken van levercirrose zeer divers. De meest voorkomende oorzaak in geïndustrialiseerde landen, met ongeveer 50% van de cirrose, is alcoholmisbruik.
De tweede meest voorkomende oorzaak van cirrose is gereserveerd voor hepatitis. De frequentie is hier ongeveer 20-25%. Hepatitis C is het type hepatitis dat het vaakst tot levercirrose leidt, aangezien hepatitis C in 85% van de gevallen chronisch is en het leverweefsel dus gedurende tientallen jaren wordt vernietigd.
In ontwikkelingslanden zijn de oorzaken van cirrose duidelijk omgekeerd. Hier is meer dan 90% van de cirrose het gevolg van hepatitis.
Dit is voornamelijk te verklaren door de slechte hygiëne. Op cellulair niveau is er wat bekend staat als necrose van de levercellen.
Necrose beschrijft een proces waarbij cellen onomkeerbaar worden beschadigd.
Deze celnecrose wordt veroorzaakt door virussen of vergiften. De vernietiging van de levercellen zorgt ervoor dat het immuunsysteem, met zijn vele cellen, wordt geactiveerd via boodschappersubstanties en de constante immuunreactie leidt tot een hermodellering van het bindweefsel van de lever.
Dit leidt tot weefselnecrose met de vorming van zogenaamde geregenereerde knooppunten en bindweefselsepta. Deze hermodellerende processen onderbreken de natuurlijke stroom van bloed en gal door de lever. De onderbreking van het bloed en de galwegen veroorzaakt bloed- en galcongestie in de lever, die zich in ernstige gevallen naar het lichaam kan verspreiden. De hoge druk die wordt veroorzaakt door de congestie van bloed in de lever, wordt portale hypertensie (hoge bloeddruk in de lever) genoemd. Bij portale hypertensie neemt het bloed een back-up in de buikorganen van het lichaam en in de zogenaamde collaterale vaten (bypass-circuits).
De meest gevreesde complicatie van levercirrose is oesofageale varicesbloedingen (spataderen in de slokdarm). De varices ontstaan wanneer het verstopte bloed in de lever naar andere manieren zoekt om terug te keren naar de rechterventrikel.
Deze spataderen staan onder hoge druk en kunnen bijvoorbeeld scheuren als je te hard hoest. Het scheuren van deze spataderen is een van de meest ernstige noodsituaties in de geneeskunde, omdat er heel snel veel bloed verloren kan gaan.
Levercirrose is nu een van de voorbereidende stadia van leverkanker, het zogenaamde hepato-cellulaire carcinoom (HCC).
