Aortadissectie

definitie

De term aortadissectie (syn. Aneurysm dissecans aortae) duidt een splitsing (Dissectie) de wandlagen van de hoofdslagader (aorta). In de regel scheurt de binnenste laag van de muur plotseling (Tunica intima) en als gevolg daarvan bloeden tussen de wandlagen (de aorta, zoals elke slagader, bestaat uit de drie wandlagen Tunica intima, Tunica media en Tunica adventitia van binnenuit gebouwd).

Door de scheur in de Tunica intima Bloed ontsnapt uit het lumen van de hoofdslagader door de hoge druk in het vat tussen de wandlagen, waar het een nieuwe ruimte (vals lumen) creëert tussen de intima en adventitia. Afhankelijk van hoe hoog de bloeddruk is in de hoofdslagader en hoe resistent deze is Media de dissectie kan zich slechts enkele millimeters of de gehele lengte van de aorta uitstrekken. In de meeste gevallen is dat zo thoracale aorta (liggend in de borst), meestal direct boven de aortaklep in het stijgende deel van de aorta (stijgende aorta).

In de kliniek wordt aortadissectie onderverdeeld in type A en B, die hieronder worden besproken. Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt tussen acute en chronische dissectie. Van een chronische dissectie is sprake als de symptomen langer dan twee weken na de acute gebeurtenis bestaan; in sommige gevallen treedt een chronische dissectie op die meerdere jaren duurt. Het volgende artikel richt zich op acute dissectie.

differentiatie

Aortadissectie type A

Volgens Stanford is er een vereenvoudigde en klinisch toegepaste classificatie van aortadissectie die alleen onderscheid maakt tussen A en B. Bij de Stanford type A aortadissectie bevindt de intimale scheur zich in het gebied van de Oplopende aorta (het stijgende deel van de aorta, dat rechtstreeks uit de linker hartkamer komt en bovenaan is verbonden door de aortaboog). Een acute dissectie type A is altijd een onmiddellijke indicatie voor een spoedoperatie om ruptuur te voorkomen. Een breuk (scheur) van de aorta in het Ascendens-deel zou leiden tot bloeding in het hartzakje en onmiddellijk hartfalen of tamponnade van het hartzakje, wat ook snel tot de dood zou leiden. De standaard van chirurgische therapie is hier vervanging van de aorta (meestal stijgend) door een vaatprothese gemaakt van Goretex. Als het deel van de aorta nabij de klep wordt aangetast, wordt meestal een prothese met een geïntegreerde prothese van de aortaklep gebruikt; de eigen aortaklep van het lichaam kan zelden worden gereconstrueerd. Een chronische dissectie type A (symptomatisch gedurende meer dan 2 weken) moet meestal ook operatief worden behandeld, maar de ingreep hoeft geen spoedgeval te zijn.

Lees meer over het onderwerp: Aortadissectie type A

Aortadissectie type B

Alle dissecties van de Aflopende aorta (dalend deel van de hoofdslagader achter de aortaboog) geteld, of alles onder de uitlaat van de Linker subclavia-slagader. Bij dissectie type B is het risico op scheuren veel lager dan bij dissectie type A. Aangezien de mortaliteit bij ongecompliceerde type B dissecties na chirurgische behandeling bijna 25% hoger is dan bij puur medicamenteuze behandeling met ongeveer 10%, beperkt men zich meestal tot conservatieve therapie. Uitzonderingen hierop zijn levensbedreigende aandoeningen zoals een dreigende of reeds voltooide ruptuur. Minder dramatische complicaties kunnen vaak ingrijpend worden gecorrigeerd met behulp van katheters met stents die door de huid in het vaatstelsel worden ingebracht.

Lees meer over het onderwerp: Aorta-breuk

Oorzaken van aortadissectie

Net zo belangrijkste risicofactor een aortadissectie is de arteriosclerose om er een te bellen Verkalking van de binnenste vasculaire laag van de slagaders (bevorderd door toenemende leeftijd, roken, diabetes, hoge bloedlipideniveaus, enz.). Een zwakte van de tunica-media (zogenaamd Media degeneratie) is vatbaar voor dissectie. Dit leidt meestal tot een verwijding in het gebied van de aorta ascendens, meestal veroorzaakt door hoge bloeddruk. Minder vaak kan aangeboren bindweefselaandoeningen als de Marfan's syndroom of Ehlers-Danlos-syndroom veroorzaken een zwakte van de medialaag. Een daarvan is zeldzamer Coarctatie van de aorta (een aangeboren beklemming in het gebied van de aortaboog) of ontstekingsziekten van de aorta (zogenaamde. Vasculitis) Causaal bij een aortadissectie. Medische ingrepen zoals hartkatheterisatie kunnen ook aortadissectie bevorderen. Uitwendige kracht is vrij ongebruikelijk voor de ontwikkeling van een aortadissectie, het resulteert eerder in kneuzingen of met sterke kracht wordt de hoofdslagader afgescheurd.

Diagnose van aortadissectie

Dat wil zeggen voor een patiënt met typische symptomen Plotselinge rug-, borst- of buikpijn het vermoeden wordt bevestigd als hoge bloeddruk, een Pols- of bloeddrukverschil tussen de rechter- en linkerkant van het lichaam of een zogenaamd. diastolisch hartgeruis (dit kan de dokter met de stethoscoop horen). Als er een vermoeden van een dissectie bestaat, moet dit met geschikte beeldvorming onmiddellijk worden bevestigd of uitgesloten. De Computertomografie is hiervoor zeer geschikt, aangezien het in veel ziekenhuizen verkrijgbaar is en, in tegenstelling tot MRI of angiografie, slechts enkele minuten duurt. Als er geen CT beschikbaar is, kan een aortadissectie ook eenvoudig worden herkend door middel van echocardiografie (echografie van het hart). De spoedarts kan dit onderzoek ook uitvoeren als hij een echo-apparaat bij zich heeft in de ambulance en zo belangrijke minuten kan besparen.

Differentiatie van een hartinfarct met behulp van een ECG

Vanwege de typische symptomen met plotseling begin van hevige pijn op de borst, is een aortadissectie soms klinisch moeilijk te onderscheiden van een hartaanval. Hier kan een ECG worden geschreven, waar een hartaanval kan worden aangetoond. EEN Aortadissectie daarentegen veroorzaakt geen typische veranderingen in het ECG, wat alleen de elektrische geleiding in het hart laat zien en kan vaak normaal zijn, zelfs bij een acute levensbedreigende dissectie.

röntgen

Conventionele röntgenfoto's spelen een ondergeschikte rol bij de diagnose van hart- en vaatziekten. Hoewel een röntgenfoto van de borst een acute dissectie kan aantonen, is dit niet altijd het geval. Bij typische dissectiepatiënten met ernstige pijn en een onstabiele klinische toestand wordt meestal geen tijd besteed aan een röntgenfoto, maar wordt in plaats daarvan direct een CT of echocardiografie uitgevoerd in een potentieel levensbedreigende toestand, waarmee het vermoeden veilig kan worden bevestigd of uitgesloten.

Lees meer over het onderwerp: Röntgenfoto van de borst (röntgenfoto van de borst)

D-dimeren

Het D-dimeer is een splitsingsproduct van fibrine, dat wordt verkregen tijdens het coagulatieproces. De laboratoriumwaarde wordt meestal bepaald om trombose uit te sluiten. Onderzoek heeft aangetoond dat a Normale D-Dimeer-waarde sluit een aortadissectie uit met een waarschijnlijkheid die grenst aan 100%. Aan de andere kant is een verhoogde D-dimeer-waarde niet erg zinvol voor de aanwezigheid van een aortadissectie, aangezien de waarde kan toenemen bij verschillende ziekten en ook het tijdvenster tussen het verschijnen van symptomen en het bloedmonster speelt een rol.Imaging (CT, angiografie, echocardiografie, MRT) wordt momenteel altijd uitgevoerd als een levensbedreigende aortadissectie wordt vermoed, aangezien het D-dimeer slechts indicatief van belang is als laboratoriumwaarde.

Symptomen van aortadissectie

De zogenoemde Leitsypmtom, die door meer dan 9 op de 10 patiënten met een acute dissectie wordt beschreven, is een acuut beginnende, zeer hevige pijn op de borst, buik of rug. De pijn wordt door de getroffenen beschreven als zeer intens en stekend of tranend, soms verliezen de patiënten het bewustzijn alleen al door de intensiteit van de pijn. Bij type A dissectie wordt de pijn meer gevoeld in de borststreek, bij type B dissectie meer tussen de schouderbladen en in de buik en rug. Als er een dwalende pijn optreedt, spreekt dit voor een zich uitbreidende dissectie.

In zeldzamere gevallen is de dissectie volledig pijnloos, zodat deze merkbaar is als onderdeel van een incidentele bevinding. Afhankelijk van het niveau waarop de dissectie zich bevindt en welke uitgaande bloedvaten worden aangetast, kunnen complicaties optreden in een grote verscheidenheid aan orgaansystemen. Als het hart erbij betrokken is, kan dit leiden tot kortademigheid en shocksymptomen. Als de slagaders die de hersenen voeden, worden aangetast, kunnen beroerte-achtige symptomen optreden. Bij onvoldoende bloedtoevoer naar de darmen of nieren treedt hevige buik- of flankpijn op. Als de bloedtoevoer naar de armen en benen wordt verminderd, treedt pijn in de ledematen op. Een ondervoeding van het ruggenmerg met een dwarslaesie is ook mogelijk.

Lees meer over dit onderwerp op: Symptomen van aortadissectie

Behandeling van aortadissectie volgens richtlijnen

EEN medische richtlijn geeft een aanbeveling voor de therapie en diagnose van bepaalde ziektebeelden. In tegenstelling tot de richtlijn is deze niet bindend, maar moet deze altijd individueel aan de patiënt worden aangepast. Een classificatiesysteem maakt onderscheid tussen verschillende kwaliteitsniveaus, waarbij een S3-richtlijn belangrijker is dan een S1- of S2-richtlijn.

Bestaan ​​momenteel verschillende aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met aortadissectie (bijv. van de Duitse Vereniging voor Vasculaire Chirurgie of de Europese Vereniging voor Cardiologie). Er is momenteel geen algemeen erkende S3-richtlijn, dus de Uiteindelijk wordt de beslissing altijd genomen door de behandelende arts leugens. Algemene standaarden in diagnostiek (bijv. Beeldvormingsprocedures zoals CT, echocardiografie of MRT en angiografie) en therapie (operatieve vs. interventionele vs. medicamenteuze behandeling) worden echter in alle ziekenhuizen in Duitsland op dezelfde manier behandeld (zie Behandeling / therapie).

Therapie van aortadissectie

Bij de behandeling van aortadissectie is het belangrijk om onderscheid te maken tussen acute en chronische dissecties, en tussen type A en type B dissecties. Een acute dissectie type A is altijd een onmiddellijke indicatie voor een spoedoperatie, aangezien het risico op een fatale breuk met de tijd toeneemt. Een chronische dissectie type A moet meestal operatief worden gecorrigeerd, maar de kans op scheuren is veel lager, daarom hoeft de operatie niet als een noodgeval te worden uitgevoerd. Bij type B dissectie is de kans op ruptuur veel lager dan bij type A, zodat bij een ongecompliceerd beloop conservatief behandeld wordt (medicatie). Analyses hebben aangetoond dat de 30-daagse mortaliteit met chirurgische behandeling van een type B-dissectie ongeveer 30% bedraagt, terwijl de 30-daagse mortaliteit met puur medicamenteuze behandeling slechts 10% is. Bij complicaties zoals onvoldoende bloedstroom in verschillende orgaansystemen (zie symptomen), endovasculair / interventioneel gebruik van katheters, b.v. worden bewerkt met stents. Een dissectie type B wordt alleen in geselecteerde gevallen geopereerd, waaronder een dreigende of reeds bestaande ruptuur, toenemende vergroting van de aortadiameter, bij patiënten met het syndroom van Marfan of bij retrograde uitzetting in de aorta ascendens.

chirurgie

Een acute dissectie type A vereist onmiddellijke spoedoperatie om een ​​fatale breuk te voorkomen. Hiervoor moet de patiënt naar een gespecialiseerd centrum worden vervoerd, aangezien dit een ingrijpende ingreep is. Standaard wordt tijdens de operatie de aorta ascendens vervangen door een vaatprothese van Goretex. Als de dissectie de aorta in de directe omgeving van de aortaklep aantast, wordt meestal een vaatprothese met geïntegreerde aortaklepvervanging gebruikt. In zeldzame gevallen kan de eigen aortaklep van de patiënt worden bewaard en gereconstrueerd. Afhankelijk van de toestand van de patiënt en eerdere ziektes, ligt de mortaliteit binnen de eerste 30 dagen na de operatie tussen de 15 en 30%. Bij dissectie type B is chirurgie alleen in bepaalde gevallen geïndiceerd (zie therapie). Afhankelijk van de lengte / omvang van de dissectie, waarbij vitale arteriële takken kunnen worden geblokkeerd, ligt de mortaliteit van de operatie tussen de 25 en 60%. In het geval van de operatie van de chronische type B-dissectie is de mortaliteit daarentegen minder dan 10%.

Mogelijk bent u ook geïnteresseerd in: Aortaprothese

Wanneer heeft u een operatie nodig?

Bij type A wordt altijd een operatie aangegeven. Zonder operatie kan de ziekte binnen enkele dagen tot de dood leiden. Bij aortadissectie type B is een operatie alleen geïndiceerd als er complicaties zijn. Deze bestaan ​​uit reeds bestaande bloeding of obstructie van vitale slagaders door de druk van het gespleten vat.

Complicaties van de operatie

De operatie van een aortadissectie is een heel serieuze ingreep, die veel complicaties kan veroorzaken. Aangezien enkele belangrijke vaattakken tijdens de operatie vervangen moeten worden door vaatprothesen, is het sterftecijfer in de eerste 30 dagen erg hoog. Dit is een middeling van de statistieken om verschillende procedures vergelijkbaar te maken. Complicaties zijn onder meer bloeden, wat kan leiden tot druk om belangrijke aangrenzende structuren te vernauwen. In wezen moet gezegd worden dat het ziektebeeld van een aortadissectie bijzonder ernstig en levensbedreigend kan zijn, zodat een patiënt in vergelijking vaak alleen baat heeft bij de operatie.

Mogelijk bent u ook geïnteresseerd in dit onderwerp: Aorta-breuk - zo gevaarlijk is het

Duur van de operatie

Afhankelijk van de locatie en omvang van de aortadissectie zijn verschillende procedures vereist. Van een stentinzetstuk (een stent) tot een volledige vervanging van het vasculaire segment, de verschillende procedures kunnen verschillende tijdsduur in beslag nemen. In sommige gevallen is een verbinding met de hart-longmachine vereist, wat een zorgvuldige voorbereiding en opvolging vereist. De duur van de operatie kan dus enkele uren zijn.

Hoe werkt de operatie?

Afhankelijk van de chirurgische ingreep wordt de stent ofwel ingebracht via een groot bloedvat op het bovenbeen, waar draad (katheter) tot op het cruciale punt in het bloedvat wordt geduwd, ofwel in een zogenaamde open procedure om de borstkas te openen, met zorgvuldige voorbereiding van de relevante structuren . Bij deze open procedure is ook de hart-longmachine nodig, die het getroffen gebied van het vat uit de bloedsomloop uitschakelt en de chirurg de vrijheid geeft om het vaatgedeelte te bewerken en te vervangen.

Levensverwachting met aortadissectie

Levensverwachting met een aortadissectie hangt grotendeels af van of het type A of B is., waarbij type B over het algemeen een beter zicht heeft. Bovendien hangt de levensverwachting natuurlijk af van de Eerdere ziekten van de patiënt en de klinische toestand op het moment van de acute gebeurtenis. Ernaast heeft er een gescheurde dissectie (type A of B) zonder onmiddellijke medische spoedbehandeling heeft een zeer slechte prognose van enkele minuten tot maximaal uren of dagen. Zonder operatie neemt het sterftecijfer als gevolg van een type A-dissectie met ongeveer 1% per uur toe. Aan de andere kant, als deze patiënten de operatie en de kritieke dagen en weken daarna hebben overleefd, hebben ze nog steeds een relatief aan hun leeftijd aangepaste levensverwachting zolang er geen late complicaties optreden. Bij Type B dissecties de levensverwachting is redelijk goed, afgezien van gescheurde dissecties. Ongeveer 80-90% overleeft het eerste jaar met conservatieve behandeling en complicaties kunnen vaak worden opgelost met interventionele methoden (katheters en stents). Als de cursus ongecompliceerd is, wordt de levensverwachting meestal niet drastisch verminderd.

voorspelling

Door nieuwe chirurgische technieken en vorderingen in de spoedeisende geneeskunde is de prognose van aortadissectie drastisch verbeterd. Toch blijft het acute aortadissectie een gevaarlijk ziektebeeld met een relatief hoog Dodelijkheid (Sterfte). Over 20% van de patiënten met het acute ziektebeeld bereikt het ziekenhuis niet meer levend. Nog eens 20 tot 25% overlijdt in de kliniek voordat de diagnose wordt gesteld. Zonder therapie stijgt het sterftecijfer met één procent per uur. Vroegtijdige opsporing van de noodsituatie is cruciaal voor de prognose, zodat een operatie kan worden gestart voordat er onvoldoende aanvoer van de hersenen, darmen of ledematen is of ernstige hartcomplicaties. Het is ook cruciaal of de dissectie al gescheurd is, wat de prognose drastisch verslechtert. Waar voorheen slechts 1 tot 2 op de 10 patiënten met type A-dissectie de eerste week overleefden en nauwelijks het eerste jaar overleefden, overleeft nu 90% van de patiënten een operatie en 80% de volgende maand. Zonder operatie overleeft echter slechts ongeveer de helft van de patiënten met type A-dissectie de eerste maand na de acute gebeurtenis. In het geval van patiënten met type B overleefde echter 80-90% van de patiënten het eerste jaar met puur medicamenteuze therapie.