Inwendig Medicijn

Leverkanker therapie

Notitie

Alle hier gegeven informatie is slechts van algemene aard, tumortherapie hoort altijd in handen van een ervaren oncoloog (tumorspecialist)!

invoering

Levercelcarcinoom (Leverkanker) vertegenwoordigt een ernstige ziekte van de cellen en het weefsel van de lever De oorzaak van deze ongecontroleerde celproliferatie is in de meeste gevallen te wijten aan verschillende eerdere aandoeningen van de lever.

80% van de hepatocellulaire carcinomen zijn gebaseerd op cirrose van de lever, de oorzaak hiervan is overmatig alcoholgebruik of eerdere leverontsteking (hepatitis) leugens. De stofwisselingsziekte hemochromatose (IJzerstapelingsziekte) kan leiden tot levercelcarcinoom.

Het nieuwe ziektecijfer in Duitsland is 5-6 patiënten per 100.000 inwoners. De aanvangsleeftijd is tussen de 50 en 60 jaar. Mannen worden vaker getroffen dan vrouwen. Deze ziekte komt eerder en vaker voor bij de bevolking van tropische gebieden in Afrika en Azië.

Algemeen

De symptomen ontwikkelen zich laat en variëren van epigastrisch ongemak, opgeblazen gevoel, misselijkheid en gewichtsverlies tot maagbloeding.

Een veel voorkomend teken van leverkanker is geelzucht, een gele verkleuring van de ogen en de huid veroorzaakt doordat de lever niet ontgift.

De classificatie van vormen van levercelkanker is enerzijds gebaseerd op de distributie in de lever, het histologische type en de TNM-classificatie die kenmerkend is voor kankerziekten.

Leverkanker therapie

Het type therapie voor leverkanker hangt enerzijds af van de hoeveelheid gevonden leverhaarden en anderzijds of de primaire tumor zich in de lever bevindt of als een secundaire tumor (metastase) migreerden van een ander orgel.

Bij primair hepatocellulair carcinoom, waarvan de haarden al wijdverspreid zijn in de lever of al door grotere bloedvaten zijn gegroeid, is er geen genezende therapie, alleen levensverbeterende (palliatieve therapie) mogelijk. Dit bestaat meestal uit de toediening van een chemotherapeutisch middel (5-fluoruracil) samen, maar dit heeft geen levensverlengend effect.

Als een andere tumor is uitgezaaid, mag niet meer dan 50% van de lever betrokken zijn en mag er geen cirrose van de lever bekend zijn wanneer 5-fluorouracil wordt gebruikt. Behandeling met een geneesmiddel dat het enzym multikinase remt - sorafenib - kan ook worden overwogen.

Een andere mogelijkheid van palliatieve behandeling is de lokale injectie van een alcoholoplossing direct in de metastase / tumorfocus van de lever. Alcoholinjectie is het meest succesvol als de tumor minder dan 3 cm groot is. In dit geval komt de gehoopte tumornecrose in 70% van de gevallen voor (Tumor dood).

5 jaar na de behandeling met alcoholinjectie leeft 30-60% van de patiënten nog. Het nadeel van dit type behandeling is het frequente terugvalpercentage (33% -43%) en de resulterende repetitieve therapiesessies. Verder zijn er ook icing (Cryotherapie) of verwarming wordt lokaal direct op de tumor in de lever gebruikt.

Als de tumor klein is, kan curatieve therapie worden geprobeerd. Het omvat de chirurgische verwijdering van het aangetaste leversegment (Gedeeltelijke leverresectie). Omdat mensen met een klein deel van hun lever kunnen leven, is deze therapieoptie een verstandige overweging.

Het is belangrijk dat het zich in een vroeg stadium van diagnose bevindt (T1-T2) en de tumor is mogelijk beperkt tot één lob van de lever. Chirurgische verwijdering van levermetastasen is alleen mogelijk als er individueel maximaal 4 metastasen in 4 segmenten worden gevonden, geen ander orgaan is aangetast en ook de primaire tumor operabel is.

Tijdens de operatie wordt een dwarse of mid-abdominale incisie gemaakt.Een snee langs de ribbenboog of een laparoscopische ingreep is ook mogelijk. Tegenwoordig worden bij deze operatie zogenaamde ultrasone messen gebruikt, die bedoeld zijn om de lever gemakkelijker te bereiken en het bloedverlies tijdens de operatie te verminderen.

Afhankelijk van de locatie van de levertumor wordt gekozen voor een zogenaamde perifere resectie. Hier bevindt de tumor zich aan de rand van de lever, de chirurg hoeft zich niet aan anatomische voorwaarden te houden. Er wordt een wig uitgesneden en er wordt een veiligheidsafstand van ongeveer 1 cm aangehouden, d.w.z. 1 cm moet in gezond weefsel worden gesneden dat niet door de tumor is aangetast.

Als de tumor beperkt is tot een specifiek leversegment, wordt het hele segment (Segmentresectie) verwijderd uit de lever. Als dit het geval is, kan de hele leverhelft worden verwijderd (Hemihepatectomie). Palliatieve operaties zijn ook mogelijk en zijn bedoeld om door de tumor veroorzaakte knelpunten weg te nemen.

Wat zijn de therapiemogelijkheden?

Er zijn een aantal therapieën om leverkanker te behandelen. De therapeutische procedure met de beste prognose is chirurgische verwijdering van de kanker. Dit vereist meestal het verwijderen van een deel van de lever. In veel gevallen is dit echter niet mogelijk.

In deze gevallen is een levertransplantatie een optie. Bij levertransplantatie is echter een lange wachttijd te verwachten, zodat er verschillende methoden zijn ontwikkeld om tumorgroei tot aan transplantatie te voorkomen.

De laatste behandelingsmogelijkheid voor patiënten met hepatocellulair carcinoom zonder uitzaaiingen is levertransplantatie, maar vanwege het tekort aan orgaandonoren is het niet erg gebruikelijk omdat een transplantatie door tijdgebrek meestal niet meer kan plaatsvinden.

Een levertransplantatie kan alleen worden uitgevoerd als aan de zogenaamde Milano-criteria wordt voldaan (1 tumor moet kleiner zijn dan 5 cm of maximaal 3 tumoren met een diameter van elk 3 cm). Als de tumor al is aangesloten op het bloedvatensysteem of als er bevindingen buiten de lever plaatsvinden, is een levertransplantatie uitgesloten.

Daarnaast moet de patiënt aan bepaalde richtlijnen voldoen: heeft zijn leverziekte ook een alcoholprobleem? Hij moet dus de laatste tijd aantoonbaar onthouding hebben gehad om hem op de shortlist voor donororgaanaanvragers te plaatsen. Als de patiënt voldoet aan de criteria voor levertransplantatie en op de wachtlijst wordt geplaatst, moeten maatregelen voor overbruggingstherapie worden overwogen.

Een andere therapeutische optie is radiofrequentie-ablatie. Hier wordt elektriciteit gebruikt om warmte op te wekken in het tumorweefsel om het te vernietigen. Deze procedure kan worden gebruikt om de kloof naar levertransplantatie te overbruggen of als curatieve therapie. Het risico op recidief, d.w.z. het risico dat kanker zich opnieuw in de lever ontwikkelt, is met 70% echter zeer hoog. Heeft de patiënt vocht in de buik (Ascites), of als de tumoren zich in de buurt van grote galwegen bevinden, moet dit type therapie worden vermeden.

Lasergeïnduceerde thermotherapie (LITT) kan ook worden gebruikt bij de behandeling van metastasen. In dit geval is een computertomograaf (CT) doorboorde de tumorfocus en introduceerde later de laser. Magnetische resonantiebeeldvorming, d.w.z. een MRI van de lever, kan worden gebruikt om het succespercentage van de behandeling te volgen met behulp van temperatuurafhankelijke beelden.

Levermetastasen, waarvan de organen zich in de maag, pancreas of longen bevinden, worden niet met LITT behandeld, aangezien hier moet worden uitgegaan van een systemische gebeurtenis.

Een andere optie is transarteriële chemo-embolisatie. Bij dit proces worden chemotherapeutische middelen lokaal via de bloedvaten op de kanker aangebracht om de groei te verminderen en de bloedtoevoer af te sluiten. Men maakt gebruik van het feit dat het hepatocellulair carcinoom voornamelijk arterieel wordt aangevoerd.

Tijdens de behandeling kan de slagader van het been (Dijbeenslagader) van de patiënt en een katheter door de hoofdslagader (aorta) in de vasculaire tak die de lever (Coeliakie stam) geplaatst. De vaten worden beter weergegeven door de toediening van contrastmiddel. Een andere katheter wordt nu door de eerste rechtstreeks naar de levertumor geduwd. Hoe dichter de katheter bij de tumor is, hoe kleiner het risico dat er gezonde gebieden mee worden embolie.

Als de positie correct is, worden nu een aantal medicijnen rechtstreeks via de katheter op de tumor afgeleverd. Lipidol-emulsie - vaten die de lever voeden, zijn gesloten en verlengen de duur van het effect van het chemotherapie-medicijn.
Plastic deeltjes worden in het tumorgebied geïnjecteerd, waardoor de bloedstroom wordt vertraagd en de bloedvaten die de tumor voeden, geblokkeerd raken. Als chemotherapeutische middelen, doxorubicine, carboplatine en mitomycine, enz. worden gebruikt. Deze embolisatie wordt vervolgens herhaald.

Deze behandeling mag niet worden uitgevoerd bij patiënten met hart- of leverinsufficiëntie, een allergie voor een contrastmiddel of stollingsstoornissen.

In vergevorderde stadia, waarin de kanker al omringende bloedvaten is geïnfiltreerd of uitgezaaid naar andere organen, wordt alleen palliatieve therapie voor leverkanker met het medicijn sorafenib uitgevoerd. Uw doel is niet langer om de getroffen persoon te genezen, maar om de kwaliteit van leven te verbeteren.

Het type therapie dat wordt uitgevoerd voor levercelcarcinoom (Leverkanker) wordt als volgt over de patiënten verdeeld: 73% van de patiënten krijgt geen therapie omdat het tijdstip van diagnose te laat is en de ziekte te ver gevorderd is. 12% kreeg chirurgische therapie met verwijdering van leverdelen of verwijdering van metastasen. 6% krijgt chemotherapie. 9% van de patiënten krijgt een andere, niet nader geclassificeerde therapie.

Operatieve behandeling van leverkanker

Chirurgische verwijdering van leverkanker is de therapie met de meeste kans op herstel. De lever kan in vier lobben worden verdeeld. Tijdens een operatie worden meestal één, twee of zelfs drie flappen verwijderd. Er zijn echter veel gevallen waarin deze therapie niet mogelijk is.

Factoren die tegen een operatie spreken zijn enerzijds infiltratie van de gehele lever of een slechte leverfunctie van het weefsel dat niet door de kanker is aangetast, b.v. als gevolg van cirrose van de lever. Levercirrose is een bindweefselachtige hermodellering van de lever, die gepaard gaat met een verslechtering van zijn functie. In deze gevallen is levertransplantatie een optie.

In die gevallen waarin het niet zeker is of het resterende weefsel voldoende functioneel is, kan een speciale operatie worden uitgevoerd. Bij deze chirurgische ingreep is de eerste stap het afklemmen van de bloedvaten die het te verwijderen deel van de lever voeden. Vervolgens wordt gecontroleerd of het resterende leverweefsel naar behoren functioneert. In de tweede stap kan vervolgens het levergedeelte worden verwijderd of opnieuw worden aangesloten op de bloedtoevoer. Bovendien kunnen patiënten niet meer worden geopereerd als de kanker is uitgezaaid of in bloedvaten is geïnfiltreerd.

Levertransplantatie

Levertransplantatie is voor velen de enige optie als de leverfunctie slecht is. Het probleem met levertransplantaties zit hem in de lange wachttijden omdat er veel te weinig organen zijn. Op dit moment is de wachttijd tussen de 6-18 maanden.

Omdat de kanker gedurende deze periode niet onbehandeld kan blijven, worden verschillende methoden gebruikt om te voorkomen dat de kanker in deze periode groeit. Twee veelgebruikte methoden voor zogenaamde bridging zijn de radioablatiemethode en chemoebolisatie, die worden uitgelegd in het hoofdstuk “Welke therapiemethoden zijn er?”.

Om in aanmerking te komen voor een levertransplantatie moet echter aan een aantal voorwaarden worden voldaan. De tumor mag geen vaten infiltreren en er mogen geen metastasen zijn. De tumor is tussen de 2 en 5 cm groot of er zijn 1 tot 3 tumoren tussen de 1 en 3 cm. Als aan alle criteria is voldaan, worden patiënten op de wachtlijst geplaatst.

De urgentie wordt toegewezen aan de hand van de ernst van de ziekte. Hierbij oriënteert men zich op de leverwaarde bilirubine, de nierwaarde creatinine en op de bloedstolling. Uit deze waarden wordt een score berekend. Patiënten met een tumor kunnen extra punten krijgen. In principe is er ook de mogelijkheid van een schenking bij leven. Hiervoor moet aan dezelfde voorwaarden worden voldaan.

Zie voor meer informatie over dit onderwerp: Levertransplantatie

Chemotherapie voor leverkanker

In de westerse wereld speelt chemotherapie nauwelijks een rol bij de behandeling van leverkanker, aangezien leverkanker vaak wordt geassocieerd met levercirrose. In andere landen wordt chemotherapie gebruikt om leverkanker te behandelen. Lokale chemotherapieprocedures worden in de westerse wereld gebruikt. Deze hebben in de regel echter niet de bedoeling om te genezen, maar worden gebruikt voor zogenaamde bridging - d.w.z. om tumorgroei tegen te gaan in afwachting van een nieuwe lever.

De procedure wordt transarteriële chemo-embolisatie genoemd (TACE). Een katheter wordt door de lies in de leverslagaders geduwd. Via deze katheter kunnen dan lokaal chemotherapeutische middelen worden toegediend. Bovendien worden kleine plastic deeltjes in het vat geplaatst dat de tumor van stroom voorziet. Hierdoor verstopt dit vat en worden de kankercellen niet meer voldoende voorzien van voedingsstoffen en zuurstof en gaan dood.

Chemo-embolisatie wordt ook vaak gecombineerd met medicamenteuze therapie bij patiënten die palliatief worden behandeld, aangezien studies een verlenging van de levensduur hebben aangetoond. TACE mag echter alleen worden gebruikt bij patiënten die nog steeds een goede leverfunctie hebben.

Stralingsbehandeling van levertumoren

Er zijn twee verschillende manieren van bestraling. Enerzijds is er de klassieke bestralingstherapie, waarbij externe straling wordt toegepast op de leverkanker. Deze procedure wordt gebruikt wanneer de tumor niet operatief kan worden verwijderd.

Een andere bestralingsmethode is selectieve interne radiotherapie (SIRT), ook transarteriële radio-embolisatie (TARRA) gebeld. Met SIRT worden de kankercellen van binnenuit bestraald. Hier worden kleine bolletjes die stralen uitzenden in de vaten van de tumor geplaatst. Hierdoor worden de kankercellen blootgesteld aan een hogere dosis straling en worden de vaten die de tumor voeden gesloten.

Wat zijn de bijwerkingen van therapie?

De bijwerkingen variëren afhankelijk van de therapie. Levertransplantatie gaat gepaard met een zeker risico op afstoting. Afstoting vindt meestal plaats in het eerste jaar na de transplantatie. Er zijn verschillende reacties op afwijzing. In sommige gevallen moet het transplantaat daardoor worden verwijderd.
In alle gevallen is na een transplantatie een levenslange onderdrukking van het immuunsysteem met medicatie noodzakelijk. Dit maakt u vatbaarder voor infecties. Bovendien kunnen de verschillende medicijnen leiden tot andere bijwerkingen die van persoon tot persoon verschillen.

Bij transarteriële radio-embolisatie bestaat het risico dat de bolletjes die door de stralen worden uitgezonden in hun positie glijden en, onder bepaalde omstandigheden, in de buurt komen van andere buikorganen. Hier kunnen ze aanzienlijke bijwerkingen veroorzaken, omdat ze tot de dood van cellen leiden.

Het medicijn sorafenib, dat wordt gebruikt wanneer de tumor niet langer operatief kan worden verwijderd of met andere methoden kan worden behandeld, kan diarree, huiduitslag, bloeding en andere symptomen veroorzaken.

Wat is de prognose?

Om een uitspraak te kunnen doen over de prognose na de diagnose leverkanker, het tumorstadium, leverfunctie (Een verminderde leverfunctie duidt op een vergevorderd stadium van de ziekte met een verslechterende prognose), moet rekening worden gehouden met de algemene gezondheidstoestand en de mogelijke invloed van therapeutische maatregelen.

Zonder geschikte therapie is de prognose slecht. Omdat de ziekte relatief laat tot symptomen leidt en levercelcarcinoom pas in een vergevorderd stadium wordt gediagnosticeerd, is er vaak alleen de mogelijkheid van palliatieve therapie. Hier zijn de mediane overlevingspercentages slechts 6-12 maanden.

Als een curatieve behandeling wordt geprobeerd, zijn de 5-jaarsoverlevingspercentages voor levertransplantatie 40-70%, na gedeeltelijke leververwijdering 20-50% en na lokale tumorverwijdering 20-50%. Na een leveroperatie is de mortaliteit tijdens de operatie en tot maximaal 3 maanden daarna 10%.

Als levercelcarcinoom wordt behandeld als behandeld, bestaat er natuurlijk altijd een risico op terugval (Terugval). Als de tumor al verbinding heeft gevonden met het bloedvatensysteem en beide lobben van de lever zijn aangetast door de tumor, is de kans op een terugval vrij groot. Bij het berekenen van de kans op een terugval moet ook rekening worden gehouden met de grootte van de tumor.

Dit is hoe leverkanker wordt gediagnosticeerd

Naast de anamnese, waarin hij vraagt naar het begin en het verloop van de klacht, moet de arts ook een lichamelijk onderzoek uitvoeren met palpatie en luisteren van de buik. Soms kan hij een vergrote lever, de verdikte tumor of stromingsgeluiden van de bloedvaten diagnosticeren.

Het echografisch onderzoek kan vaak een kwaadaardige tumor zichtbaar maken en deze onderscheiden van een uitzaaiing van een andere primaire tumor. Met een bloedtest en bepaling van de tumormarker van alfa-fetoproteïne en CEA (Carcino-embryonaal antigeen) het beloop van levercelcarcinoom kan worden waargenomen. Er mag geen biopsie worden uitgevoerd voor de diagnose, omdat er een risico bestaat dat de tumor zich verspreidt.

Is dat te genezen?

Leverkanker is in principe te genezen. Net als bij andere kankers, is de kans op herstel afhankelijk van het stadium van de kanker. Vroege stadia van kanker zijn doorgaans beter te behandelen en hebben daardoor een significant betere prognose. Bij leverkanker speelt ook de werking van de lever een belangrijke rol en kan het behandelingsopties beperken.

Veel patiënten met leverkanker hebben ook last van levercirrose. Bij levercirrose wordt het bindweefsel opnieuw gemodelleerd, zodat de functie van de lever wordt aangetast. Als de functie van de lever te ernstig wordt beperkt, is het niet mogelijk om het door de kanker aangetaste leverweefsel als onderdeel van een operatie te verwijderen, omdat het leverweefsel van het resterende leverweefsel niet langer voldoende is. De mens zou omkomen.

In dergelijke gevallen neemt de kans op herstel af omdat de andere therapeutische methoden een slechtere prognose hebben dan chirurgie. Een behandelingsoptie met een goede prognose is in dit geval een levertransplantatie. Maar door het kleine aantal organen dat voor transplantatie beschikbaar is, zijn er lange wachttijden.

Welke nieuwe behandelingen komen eraan?

Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van medicamenteuze therapieën voor de behandeling van leverkanker. Met sorafenib, dat zo'n tien jaar geleden is goedgekeurd, is een veelbelovende eerste stap gezet. Sorafenib remt groeisignalen in de cellen en remt zo de tumorgroei. Sorafenib kan kanker echter niet genezen, maar het kan de levensduur aanzienlijk verlengen.

Er wordt onderzoek gedaan naar andere soortgelijke medicijnen, en sommige zijn al goedgekeurd voor behandeling. Immuuntherapie met PD1 / PDL1-remmers is een andere bron van hoop, deze medicijnen zijn bedoeld om het lichaam te helpen tumorcellen te herkennen en te doden. Deze medicijnen kunnen ook de levensduur verlengen. Hoe effectief ze eigenlijk zijn, valt nog te bezien in de komende jaren.

Profylaxe van leverkanker

Een belangrijke preventieve maatregel is het voorkomen van ziekten die leiden tot hepatocellulair carcinoom (Leverkanker) - bijv. levercirrose, hepatitis. Als er een alcoholprobleem is, moet abstinentie onmiddellijk worden bereikt, vooral als levercirrose al is bewezen.

Om een van de vele ontstekingen van de lever te voorkomen, moet vaccinatie (Hepatitis A, hepatitis B) worden overwogen.
Aangezien er geen vaccinatie tegen hepatitis C is, moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen met de bronnen van overdracht (Beschermde geslachtsgemeenschap, wegwerpspuiten voor heroïneverslaving) opgemerkt worden.

Patiënten met bekende levercirrose of hepatitis-infectie moeten elke zes maanden worden gecontroleerd - echografie en bepaling van de tumormarker - ga naar de dokter.